Assisolution  -  Enrico Caucci & Fulvio Vassallo RAS - Costruttori di Certezze
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Richiesta preventivo riservata ai dipendenti della Provincia Autonoma di Trento ed Enti Funzionali.
 
 
   
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 Dipendenti Provincia Autonoma di Trento ed Enti Funzionali  
    
   Nome/Cognome o ragione sociale
 
     
   Codice Fiscale  E-mail
 
     
   Servizio/Ufficio  Telefono
 
     
  Data di nascita Luogo
 
     
     
Residenza
     
 
 Via  C.A.P.  Località  Prov.
       
       
Dati tecnici
     
   Tipo vettura (auto, autocarro, motociclo, ecc.)
 
     
 
 Marca e modello  Alimentazione  Targa
     
 
 Cilindrata  Cav.Fiscali/Q.li  KW  Data Immatr.
      es: 10/06/2004
     
   Classe di merito *
   
* Se proviene da altra assicurazione compilare anche la tabella dei sinistri
     
 
Data voltura o acquisto  Massimale R.C.A Valore Ass.to
es: 10/06/2004    
     
 
Incendio Furto Ev.spec. Cristall
Kasko Inf.cond. Assist. Tut.leg.
     
  Tabella sinistri  
  Se ci sono sinistri indicarli nell’anno di riferimento, altrimenti mettere zero sotto ogni anno. Se il veicolo non e' assicurato da 5 anni inserire NA (Non Assicurato) negli anni in cui non e' stato assicurato.
   
 
2003 2004 2005 2006 2007 Anno corrente
     
     
   Frazionamento richiesto  Data decorrenza
 
     
   Indica eventuale referente
 
   
  Attenzione! Il preventivo verrà fatto sulla base dei dati rilevati con il presente modulo, se i dati al momento della stipula non dovessero corrispondere a quelli del modulo il premio potrà variare.
     
  Informativa ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/03)
   
 
     
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Campi obbligatori

 

 

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